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Bom Dia !!!, Hoje, Segunda-Feira, 06 de Fevereiro de 2012. 
   
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 * Campos com preenchimento obrigatório  

_Tipo de Seguro:
Especifique o tipo de Seguro:
 
*Tipo de Seguro: Renovação de outra Corretora, obrigatório preenchimento dos campos abaixo:
*Nome da Seguradora atual:
*Vencimento:
 dd/mm/aaaa
 
 Bônus Atual na apólice que termina:
Classe:
Equivalente:
   
 Houve algum sinistro nesta apólice?
 
 
_Dados Pessoais:
*Nome:
*CPF/CNPJ:
 Pessoa:
*Data de Nasc.: Ex: DD/MM/AAAA
*Sexo:
*Estado Civil:
*CEP Resid.:
*Município de Residência:
*UF:
Tel. Celular:
 DDD-9999-9999
Tel. Coml.:
 DDD-9999-9999
*Tel. Resid.:
 DDD-9999-9999
*E-mail:

_Dados do Veículo:
 O Certificado de propriedade está em nome de:
*Marca:
  EX: FIAT, FORD, GM, VW
*Modelo do Veículo:
*Motorização:
*Válvulas:
*Ano de fabricação:
 *Ano do Modelo:
*Nº de Portas:
Chassi:
*Combustível:
Placa:
Opcionais:
 
Alienado?:
Algum Anti-Furto?:
Havendo qual?:

_Questionário de Avaliação de Risco:
  1- O principal condutor é:?
Quem dirige por 85% do tempo.
O condutor mais jovem entre todos por não haver nenhum que conduza o veículo por 85% do tempo. (Neste caso, os dados à seguir devem ser 100% desta pessoa).

  Dados do condutor:

Nome:
*CPF/CNPJ:
Sexo:
Estado Civil:
Data Nasc.:
 Ex: DD/MM/AAAA
CEP de Pernoite:
Ano da 1ª Habilitação:
 Ex: 2007
Vínculo com o Segurado:
 
  2- Utilização do Veículo:
  Lazer Trabalho (ida e volta) Uso Comercial
  3- O principal condutor trabalha?
 
  4- Qual a distância de casa ao trabalho?
 
  5- Faz visitas a cliente/fornecedores em 2 ou mais dias da semana?
 
  6- Km média anual:
 
  7- O Principal Condutor, Segurado ou Proprietário (Titular no documento do carro)   tiveram carros roubados nos últimos 24 meses?
 
  8- Contando com este, quantos veículos existem em sua casa?
 
  9- Profissão:
 
  10- Possui filhos?
  Se SIM, Confirmar idade e sexo de todos:
1º Filho:
2º Filho:
3º Filho:
4º Filho:
5º Filho:
 
  11- Reside em:
  Casa:   Casa de Condomínio Fechado:   Apartamento:
  12- Imóvel:
  Próprio:   Alugado:   Outros:
  13- Garagem:
  Apenas em casa:  Em casa e no trabalho:   Apenas no trabalho:  Nenhum período:
  14- RESIDEM com o Principal Condutor, pessoas com faixa etária entre 18 e 25 anos   (inclusive)?
 
  15- Existem outros condutores? Havendo Confirmar os dados abaixo:
Condutor 1:
Condutor 2:
Condutor 3:
Condutor 4:

_Comentários:

 
  _ __

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